Беременность — самый необыкновенный, прекрасный и волнительный период в жизни каждой женщины. Но, к большому сожалению, значительное количество беременностей не достигают оптимальных сроков для рождения зрелых, здоровых детей.
Преждевременные роды (ПР) остаются одной из самых важных проблем современного акушерства, их частота во многих странах остается постоянной на протяжении почти 30 лет и колеблется от 10 до 30 % от общего числа родов (ВОЗ). Мертворожденность в 8-13 раз выше при преждевременных родах, чем при своевременных, а смертность у недоношенных детей выше в 33 раза чем у доношенных. У выживших недоношенных детей в недалекой перспективе развиваются тяжелые осложнения.
Причины невынашивания беременности (НБ) многочисленны и разнообразны: генетические, эндокринные,иммунологические, инфекционные, анатомические, тромбофилические.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – один из анатомических факторов невынашивания беременности. Это функциональный или структурный дефект шейки матки(ШМ) возникающий вследствие различных причин. В результате этого дефекта, шейка размягчается, расширяется и укорачивается ранее положенного срока беременности, и не способна удержать в матке растущий плод. Это происходит безболезненно, при отсутствии маточных сокращений. Далее, вследствие увеличения механической нагрузки на область размягченного или расширенного внутреннего зева происходит опущение плодного пузыря в канал шейки, контакт его оболочек с содержимым влагалища, инфицирование их с последующим разрывом и излитием околоплодных вод. Начавшаяся родовая деятельность, как правило, достаточно активная, роды завершаются быстро.
Важно — раннее выявление беременных с «анамнестической» ИЦН (женщины, в прошлом имеющие поздний самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды во 2 или 3 триместре беременности на фоне полного благополучия, чаще с преждевременным излитием околоплодных вод или пролабированием плодного пузыря во влагалище). В этом случае вопрос о профилактическом лечении ИЦН должен быть решен в сроки с 13-18 недель (влагалищный или трансабдоминальный хирургический шов на шейку матки).
Так же для врача- гинеколога необходимо выявить группы риска по развитию ИЦН:
- Травмы шейки матки в анамнезе:
2. любое инструментальное вхождение в полость матки (аборт, диагностическое выскабливание, гистерорезектоскопия) так как специальные металлические расширители Гегара ,используемые для расширения канала шейки матки травмируют внутренний зев, повреждают коллагеновый каркас шейки. То же происходит и при хирургическом лечении шейки матки (эксцизия, конизация). Травматичные роды («пальцевое» раскрытие ШМ, не восстановленные разрывы ШМ) так же могут быть причиной развития ИЦН.
3. Пороки развития мочеполового аппарата (двурогая, седловидная матка).
4. Генитальный инфантилизм.
5. Гиперандрогения (повышенное содержание мужских половых гормонов).
6. Недостаточность прогестерона.
7. Генетические и врожденные факторы (коллагенозы, ревматоидный артрит, сиситемная красная волчанка, васкулиты, генетически обусловленный дефект синтеза коллагена и повышенный его распад)
8. Беременность после ВРТ (индукция овуляции гонадотропинами)
9. Хроническая инфекция шейки матки, влагалища, полости матки (хронический эндометрит).
10. Многоплодная беременность, многоводие, крупный плод.
Беременные из группы риска по ИЦН должны тщательно наблюдаться в лечебном учреждении, проводить трансвагинальную цервикометрию каждые 10-14 дней (с 14-32 недель ), получать профилактические дозы препаратов прогестерона, проводить профилактику и лечение инфекций мочеполового тракта
Диагноз ИЦН ставится на основании
— Анамнеза (прерывание беременности во 2 и 3 триместре по типу ИЦН; наличие в анамнезе выскабливаний полости матки и цервикального канала, любые медицинские манипуляции сопровождающиеся травмой шейки матки).
-Данных трансвагинальной цервикометрии (укорочение полностью сомкнутой части шейки до 25 мм и менее), прямое расположение цервикального канала, ширина цервикального канала более 6 мм, V и U образное форма внутреннего зева, опущение в цервикальный канал плодных оболочек.
— Осмотра в зеркалах (укорочение влагалищной части шейки матки до 1.5 см и менее, приоткрытый наружный зев, в крайней степени ИЦН обнаружение плодного пузыря во влагалище)
-Оценка зрелости – готовности ШМ к родам. Возможно при ручном осмотре с применением шкалы Бишопа (достаточно субъективный метод, не рекомендуемый экспертами с 2021г), а так же при проведении ультразвуковой эластографии ( качественный и количественный способ определения жесткости тканей ШМ). Данные, полученные этим способом ,позволяют прогнозировать вероятность прерывания беременности в сроки до 22 недель. Это достаточно объективный, перспективный метод оценки состояния ШМ на всех этапах беременности.
Тактика ведения пациенток группы высокого риска по развитию истмико — цервикальной недостаточности и преждевременных родов.
При ИЦН в анамнезе — показана профилактическая хирургическая коррекция – циркулярный шов на шейку матки по методу Mac Donald или др . Оптимальные сроки профилактического наложения шва на шейку матки с 12 до 16 недель беременности.
При отсутствии влагалищной части шейки матки или ее крайней деформации проводится трансабдоминальный серкляж — наложение шва на ШМ через живот. Этот метод используется или до беременности , или с 12-14 недель
Первое трансвагинальное УЗ исследование (цервикометрия) проводится в 11-12 недель беременности. Длина ц\канала 3 см в этом сроке является указанием на возможное развитие ИЦН и требует более интенсивного динамического наблюдения за ш\матки (ц\метрия 1 раз в10- 14 дней). Назначается сопутствующая этиологическая терапия (препараты прогестерона, лечение сопутствующей инфекции и т.д.)
При динамическом укорочении ш\матки (в группе риска) до 25 мм и менее проводится хирургическая коррекция ИЦН (при наличии технических возможностей в сроках до 26 недель беременности). При отсутствии возможности наложить шов на ш\матки,или при наличии противопоказаний, или в сроках позднее указанных, вводится акушерский разгружающий или силиконовый цервикальный (шеечный )пессарий.
В своей практике для консервативной коррекции ИЦН или с профилактической целью мы предпочитаем использовать пессарии российского производства ЗАО «Медицинское предприятие Симург»- разгружающий акушерский пессарий силиконовый(ПАРС) и шеечный силиконовый перфорированный пессарий. Все изделия изготовлены из медицинского силикона ( пр-во Германия) или сверхчистого , биологически инертного полиэтилена
Механизм действия разгружающего акушерского пессария силиконового (ПАРС):
— замыкание шейки матки стенками центрального отверстия.
-физиологическая сакрализация (обеспечение загиба к кресцу) шейки матки за счет фиксации ее в отверстии пессария.
-перераспределение внутриматочного давления (давление околоплодных вод и предлежащей части растущего плода) на переднюю стенку матки, разгрузка мышц тазового дна.
Имеются 3 размера (тип 1,2,3).
Условно №1 — для первородящих,№2 для повторно родящих,№3- для женщин с большими внутренними размерами таза.
Мы используем ПАРС в случаях, когда имеется большой внутриматочный объем и, как следствие этого давление на нижний сегмент и внутренний зев при :
-признаках истмико-цервикальной недостаточности, в сроках 25-28 недель , когда наложение шва на шейку матки уже невозможно.
— для профилактики преждевременных родов в сроках 28 – 32нед.(при длине шейки матки менее 25мм). Особенно при многоплодной беременности, при низком расположении предлежащей части плода.
— для профилактики несостоятельности шва на шейке матки (данные цервикометрии: укорочение сохраненной части ш\матки на 30-40% по сравнению с длиной ц\канала после наложения шва, формирование воронкообразного внутреннего зева с пролабированием плодных оболочек до уровня нитей шва или ниже). Вводя этот пессарий, мы перераспределяем внутриматочное давление, создаваемое околоплодными водами, предлежащей частью плода на переднюю стенку матки, таким образом, разгружая шейку и шов. Многие беременные отмечают появление чувства «легкости» внизу живота после введения ПАРС.
Хорошо зарекомендовал себя разгружающий акушерский пессарий в ситуациях с рубцово-деформированной шейкой матки, даже при резко укороченной до 0.5 см влагалищной порции (после обширных эксцизий, конизаций, травматичных родов). Беременным из группы высокого риска по невынашиванию беременности и рубцовой деформацией шейки мы вводили ПАРС с 16 недель беременности, при этом не у одной пациентки не образовывались пролежни мягких тканей влагалища.
В нашей практике было много случаев сохранения беременности до доношенного срока с пролабирующим до уровня наружного зева плодным пузырем. После введения ПАРС, проводилась комплексная профилактика инфекционных осложнений, был создан лечебно охранительный режим. Введеный пессарий позволял беременным увеличить двигательную активность, улучшить качество жизни. У некоторых пациенток был достигнут полный регресс ИЦН (закрытие шейки матки).
Введение и извлечение ПАРС не требует госпитализации, анестезии, специального оборудования.
Специально обученный специалист врач акушер-гинеколог, может ввести пессарий в амбулаторных условиях при опорожненном мочевом пузыре и желательно при опорожненной прямой кишке, после обработки половых путей раствором антисептика (хлоргексидин и др.)
Кроме того, условиями для введения данный устройств являются:
— отсутствие признаков угрозы прерывания беременности (тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей)
-отсутствие признаков воспаления половых путей (нормальные показатели мазков на биоценоз, посева из ц\канала).
-отсутствие разрыва плодных оболочек.
Введение ПАРС— процедура достаточно безболезненная, не занимающая много времени (с подготовкой около 5 минут)
Если пессарий подобран и введен правильно, то женщина в последующем не ощущает никакого дискомфорта во влагалище.
Через некоторое время, у части женщин отмечается появление обильных белей, чаще безмикробного характера (реакция слизистой влагалища на инородное тело).
В некоторых клинических ситуациях мы используем силиконовый шеечный пессарий чашеобразный производства (ЗАО «Симург»). Если в разгружающих пессариях более выражена функция перераспределения внутриматочного давления с внутреннего зева на переднюю стенку матки,то в шеечных пессариях более выражена замыкательная функция (внутреннее отверстие пессария), поэтому для эффективного его действия требуется достаточно длинная и широкая влагалищная часть шейки матки. Применение этих пессариев при сверхкороткой (менее 18 мм), маленькой (конической и субконической ШМ у первородящих) и особенно при многоплодной беременности нецелесообразно, так как введение этого пессария в данной ситуации может привести к прогрессированию ИЦН вплоть до пролабирования плодного пузыря
Хорошо зарекомендовал зарекомендовал себя пессарий в случаях наличия ИЦН и опущения стенок влагалища I или II степени, когда ПАРС не удерживает своего положения во влагалище.
Более широко мы используем эти пессарии с профилактической целью.
-У беременных группы риска по невынашиванию (поздние выкидыши не по причине ИЦН, преждевременные роды в анамнезе, генитальный инфантилизм, многоплодная беременность, беременность после ВРТ) даже при нормальной или пограничной длине шейки матки.
-С психопрофилактической целью у пациенток с привычным невынашиванием, с частой угрозой прерывания беременности в настоящем и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности (страх потери).
Некоторые преимущества шеечного силиконового пессария перед АРП.
— Менее болезненное введение .
-возможность использования при опущении стенок влагалища
-Менее выраженное количество реактивных белей .
Хотим отметить, что ПАРС можно удалить так же, в амбулаторных условиях (без госпитализации в акушерский стационар). В нашей практике не было ни одного осложнения при применении этого пессария.
Шеечный пессарий, мы все-таки рекомендовали бы удалять в стационаре, так как известны случаи травм шейки матки при удалении его (вплоть до полного отрыва, из-за неправильно подобранного размера и типа).
Врачи нашей клиники помогут вовремя поставить правильный диагноз, провести эффективное лечение ( в том числе хирургическое)
